Prävention und Disease Management bei chronischen Krankheiten – Situation in Deutschland
Karl W. Lauterbach
Deutschland zählt zu den Staaten mit den höchsten Ausgaben für das Gesundheitssystem. Dies gilt sowohl für den ambulanten als auch den stationären Sektor. Trotz dieses hohen Ressourceneinsatzes sind die Qualitätsergebnisse häufig nur durchschnittlich. So besteht insbesondere für chronische Krankheiten ein dringender Bedarf für Verbesserungen. Betrachtet man z.B. die Regelversorgung von KHK-Patienten, so zeigt sich, dass nur bei 30 Prozent aller Patienten mit Herzinfarkt eine optimale Therapie angewendet wird (Schuster/ Koch/ Burczyk et. al. 1997, Silber/ Krischke/ Prohaska 2000).
Die Sterblichkeit dieser nicht evidenzbasiert behandelten Patienten ist fast doppelt so hoch wie die evidenzbasiert behandelter Patienten. Auch beim Diabetes mellitus besteht ein erheblicher Nachholbedarf. So konnten z.B. in England, Schweden, Schweiz und den USA die diabetesbedingten Amputationsraten durch sogenannte Diabetes- Fußambulanzen, zumindest in Modellprojekten, um bis zu 87 Prozent gesenkt werden (Staer-Johansen 1996). In Deutschland ist dieser Wert aufgrund von Stichprobenuntersuchungen seit 10 Jahren unverändert (Gutachten des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2000/2001, Trautner/ Haastert/ Spraul et al. 2001). Weitere Konsequenzen einer nicht ausreichenden Qualität der medizinischen Versorgung sind, in Abhängigkeit von der Erkrankung, erhöhte Morbidität und Mortalität. So liegen in Deutschland laut OECD Gesundheitsbericht 2000 die krankheitsspezifischen Sterblichkeiten bei chronischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Kolon-Karzinom, ischämischen Herzerkrankungen und zerebrovaskulären Erkrankungen im mittleren Bereich.
Prävention und Disease Management als Lösungsansätze
Disease Management wurde in den USA zur Qualitätssicherung und Kostenstabilisierung entwickelt, als sich herausstellte, dass sich durch unkoordinierte Einzelmaßnahmen wie Ressourcen- oder Komponentenmanagement keine weiteren Kosteneinsparungen realisieren ließen. Entsprechend lautet die Prämisse des Disease Management, dass eine systematische, sektorenübergreifende, evidenzbasierte und langfristige Versorgung einer Patientengruppe qualitativ hochwertiger und kosteneffektiver ist als die unkoordinierte Versorgung von Krankheitsepisoden einzelner Individuen. Internationale Studien belegen, dass sich durch Disease- Management-Programme mit der Verbesserung der Versorgungsqualität insgesamt Kosten einsparen lassen (Anonymous 1998, Suh/ Shin/ Voytovich et al. 2000).
Einsparungen im stationären Sektor resultieren z.B. aus einer Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer, aus vermiedenen Einweisungen in Notfallambulanzen und einer Senkung der Komplikationsraten mit nachfolgender stationärer Behandlung. Im ambulanten Bereich ergeben sich Einsparungen durch eine Optimierung der medikamentösen Therapie mit der Verdrängung nicht-wirksamer Medikamente durch evidenzbasierte Medikamente und eine Reduktion der erbrachten Leistungen wie Arztbesuche, Doppel- und Mehrfachuntersuchungen. Dabei wird vorausgesetzt, dass die Disease-Management-Programme auf der Grundlage der evidenzbasierten Medizin und bei strenger Qualitätskontrolle durchgeführt werden. Natürlich gilt dies nicht für alle Disease-Management- Projekte, und es ist unmöglich, eine Gesamtbewertung der Kostenauswirkungen des Disease Managements abzugeben.
In der Phase der Phase der Einführung sollten solche Projekte in den Vordergrund gestellt werden, die ein hohes Potential der Kostensenkung haben oder ohne hohe Zusatzkosten die Qualität verbessern. Wenn Einsparungen erreicht werden, können weitere Projekte eingeführt werden, die eine Verbesserung der Therapie auch zu Lasten vertretbarer Zusatzkosten bedingen. Es sollte jedoch beachtet werden, dass sich mögliche Einsparungen nicht kurzfristig ergeben, es sei denn, die Disease- Management-Programme werden auch zum Abbau einer bestehenden Über- oder Fehlversorgung bei chronisch Kranken eingesetzt, was in Deutschland unbedingt zu empfehlen ist. Nur die langfristige Anwendung eines Disease Managements kann in der Summe jedoch zu einer deutlichen Reduzierung der Kosten führen. Industrieabhängige Projekte, Verzicht auf die Konzentration auf das Wesentliche, Ausklammern des Abbaus von Über- und Fehlversorgung und die Einschreibung nicht geeigneter Patienten sind Gefahren für die Einführung der Programme in Deutschland, denen am besten durch frühe Klärung der geeigneten Erkrankungen und eine krankheitsspezifische Definition der Anforderungen an die Programme begegnet werden kann.
Das zentrale Anliegen der Gesundheitspolitik zur Stabilisierung der Kosten muss sein, den durchschnittlichen Gesundheitszustand der Bevölkerung zu verbessern. Der entscheidende Faktor für die gesamten Kosten in der Versorgung der Kranken ist die Zahl der chronisch Kranken in der Bevölkerung insgesamt und deren durchschnittlicher Gesundheitszustand. Als zentrales Instrument zur mittelfristigen Sicherung der Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems ist daher neben Disease-Management- Programmen eine effektive, systematische und gezielte Prävention zu fordern. Durch gezielte Präventionsprogramme können beispielsweise Risikofaktoren beeinflusst werden, die gleichzeitig die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten mehrerer chronischer Erkrankungen beeinflussen. In großen epidemiologischen Studien zum Effekt von Beta-Blockern und Diuretika bei Hypertonikern zeigt sich, dass eine Senkung des diastolischen Blutdrucks um 5-6mmHg über einen Zeitraum von 5 Jahren in geeigneten Subgruppen das Risiko einen Schlaganfall zu erleiden um 38 Prozent und das Risiko ein kardiovaskuläres Ereignis zu entwickeln um 16 Prozent verringert (Collins/ MacMahon 1994; Collins/ Peto/ MacMahon et al. 1990; MacMahon/ Rodgers 1993; Messerli/ Grossman/ Goldbourt 1998). Berücksichtigt man die Medikationskosten für Generika von z.T. deutlich weniger als 25 Cent pro Tag und die hohen Krankheitskosten, so verdeutlicht dies, dass ein hohes Einsparungspotential besteht. Zusätzlich kann sich eine Reduzierung des Blutdrucks auch positiv auf weitere Krankheiten wie z.B. die Alzheimer-Demenz auswirken. Die Kombinationstherapie mit einem Diuretikum und einem Beta- Blocker verursacht Tageskosten von weniger als 50 Cent und ist besser evidenzbasiert als viele gängige medizinische Interventionen. Weniger als ein Viertel der Patienten, die von dieser Therapie profitieren würden, erhalten sie in Deutschland (Gutachten des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2000/2001). Mit wissenschaftlich gesicherten, nationalen Präventionsstrategien für die wichtigsten Volkskrankheiten hat das deutsche Gesundheitssystem die Chance, die Finanzierbarkeit bei gleichzeitiger Wahrung eines qualitativ hohen Versorgungsniveaus langfristig zu sichern. Dank strukturierter Präventionsprogramme konnte in Finnland innerhalb eines Zeitraumes von 20 Jahren die Anzahl neu eingetretener Herzinfarkte halbiert werden (Vartiainen/ Puska/ Jousilahri et al. 1994).
Finanzierbarkeit einer verbesserten Versorgung
Die bisherigen Ausführungen verdeutlichen, dass Prozess- und Ergebnisqualität verbessert werden müssen. Von entscheidender Bedeutung ist, ob Maßnahmen wie Disease Management und Prävention insgesamt zu einer Reduzierung der Gesundheitsausgaben führen oder ob das Einsparungspotential der Verbesserung der Versorgungsqualität zu gering ist, um die zu erwartende Steigerung der Gesundheitsausgaben zu kompensieren. Nach heutigem Wissensstand lässt sich auf diese Frage keine gesicherte Antwort geben. Es existieren jedoch starke Hinweise dafür, dass die Einsparungen durch die möglichen Ausgaben aufgewogen werden können. So könnten Einsparungen, die aufgrund von Prävention und Disease Management erreicht werden, wie z.B. die Senkung der Anzahl neu aufgetretener Herzinfarkte oder Verringerung der eingetretenen Komplikationen bei Diabetes mellitus, von Ausgaben aufgezehrt werden, die aufgrund einer verlängerten Lebenszeit auftreten. Man denke an die Kosten für andere, neu auftretende Erkrankungen. Aufgrund des demographischen Wandels wird in Modellen zur Kostenentwicklung des deutschen Gesundheitswesens häufig eine erhebliche Kostensteigerung prognostiziert. Diese Modelle gehen meist von einer durchschnittlichen Krankheitslast pro Einwohner aus, die der Krankheitslast der heutigen Bevölkerung geschlechts- und altersstandardisiert entspricht.
Ausschlaggebend für die Gesundheitsausgaben ist jedoch der mittlere Gesundheitszustand der Bevölkerung. Insbesondere für ältere Menschen hat sich dieser jedoch in den letzten Jahr-zehnten stetig verbessert, wie neuere Studienergebnisse aus den USA belegen. Eine vergleichbare Entwicklung kann auch für Deutschland angenommen werden. Es ist zu vermuten, dass sich dieser Trend durch den Einsatz von Prävention und Disease Management beschleunigen lässt. Meist wird bei Modellen zur Kostenentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung übersehen, dass sich selbst bei einem Anstieg des Durchschnittsalters der Bevölkerung der durchschnittliche Gesundheitszustand verbessern kann. Somit ist die demographische Alterung der Bevölkerung nicht gleichbedeutend mit einer Steigerung der Gesundheitsausgaben. Bei der Entwicklung von Strategien zur Reduzierung der Gesundheitsausgaben sollte berücksichtigt werden, dass ein großer Anteil der Kosten in der gesetzlichen Krankenversicherung (ca. 80 Prozent) von einem geringen Prozentsatz der Versicherten verursacht (ca. 20 Prozent) (Fishman/ von Korff/ Lozano et al. 1997) wird. Diese Versicherten lassen sich dadurch charakterisieren, dass sie in der Regel an einer oder mehreren chronischen Erkrankungen leiden. Die durchschnittlichen Ausgaben für diese Personengruppe beträgt das 2- bis 4fache der Ausgaben von Versicherten ohne diese Erkrankungen (Lauterbach/ Wille 2001).
Durch eine Verschiebung des Eintretens chronischer Erkrankungen in Phasen des höheren Lebensalters infolge von Prävention könnte die durchschnittliche Dauer der Lebensabschnitte mit chronischen Erkrankungen verkürzt werden. Gleichzeitig wäre eine Verringerung des Ausmaßes der chronischen Krankheiten durch das Disease Management und damit auch der Komorbiditäten sinnvoll, um insgesamt die Krankheitslast zu reduzieren. Die Auswirkungen derartiger Maßnahmen wurden bereits vielfach untersucht. Für fast alle chronischen Erkrankungen ist belegt, dass eine evidenzbasierte Therapie das Auftreten von Komplikationen und Folgeerkrankungen verringern kann (Berger/ Mühlhauser 1998, Borch-Jonsen 1995, DCCT Research Group 1996, Rubin/ Dietrich/ Hawk 1998). Dies hat z.T. deutliche Auswirkungen auf die Kosten. So erhöhen sich beispielsweise die Kosten für einen Patienten mit Diabetes mellitus, bei dem Komplikationen vermieden werden können, um das 1,5 bis 1,7fache im Vergleich zu einem gleichaltrigen Menschen ohne diese Grunderkrankung. Werden die Komplikationen nicht vermieden, so muss mit dem 2,5- bis 4fachen der Kosten im Vergleich zu einem Patienten mit Diabetes mellitus gerechnet werden. Daraus folgt, dass durch die Verschiebung von Komplikationen in spätere Lebensphasen bzw. durch die Vermeidung von Komplikationen die durchschnittlichen Kosten in Abhängigkeit von der vermiedenen Komplikation um das bis zu 2,5fache sinken können (Silber/ Krischke/ Prohaska 2000).
Fazit
Innovationen in der Medizin und der zu erwartende demographische Wandel führen nicht notwendigerweise zu einem unbeherrschbaren Anstieg der Gesundheitsausgaben. Es gibt starke Hinweise darauf, dass durch die Anwendung geeigneter Maßnahmen wie Prävention und Disease Management deutliche Reduzierungen der GKVAusgaben für chronische Krankheiten zu erwarten sind. Dies wird damit begründet, dass diese Maßnahmen einerseits zu einer Verzögerung des Auftretens chronischer Krankheiten führen und andererseits zu einer Verbesserung des mittleren Gesundheitszustandes beitragen können, was sich positiv z.B. auf Komplikationen auswirkt. Eine eindeutige Antwort wie sich die GKV-Ausgaben künftig entwickeln werden, lässt sich jedoch nach heutigem Wissensstand nicht geben.
Literatur
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Zuletzt aktualisiert am 24.03.2005 | Autor: Gesundheit Berlin-Brandenburg e.V. | Nutzungshinweise, Haftungsausschluss